DECLARACIONES DEL ASEGURADO / TOMADOR      

               Nombre y Apellidos (*):

Dirección(*):
Cod. Postal(*): Población(*):
Tel(*): Móvil:   Fax:    email(*):

Nº Póliza(*):                           Compañía(*) : AXA EUROMUTUA FIATC HELVETIA MAPFRE OCASO ZURICH OTROS

N.I.F (*): /  N.I.E del solicitante :   X-      o CIF:

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DECLRACION DE LAS CIRCUNSTANCIAS DEL SINIESTRO:   
             Fecha de Siniestro(*): Hora(*):  
  Lugar(*):

TESTIGOS: Nombre, Apellidos:   Tel:

Explicar lo ocurrido, indicando todas circunstancias del siniestro(*):

Descripción de los daños causados(*) :

PERJUDICADO 
                Datos Perjudicado 1(*):

Dirección(*):
Tel. Perjudicado 1(*): Localidad(*): Cod. Postal(*):
D.N.I y letra C.I.F del perjudicado*:   o CIF:

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Datos Perjudicado 2: Tel. Perjudicado 2:

Dirección:

Localidad: Cod. Postal:

Datos Perjudicado 3: Tel. Perjudicado 3:

Dirección:

Localidad: Cod. Postal:

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COMENTARIOS A LA CORREDURÍA:

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Confirmar declaración: DECLARO QUE TODAS CIRCUNTANCIAS DECLARADAS EN ESTE FORMULARIO SON CIERTA

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Aviso Ley Protección de datos

RCSegur.com le enviará confirmación de recepción y apertura en la compañía de su parte de siniestro, con la referencia correspondiente, al correo electrónico arriba indicado.